労災(補償)保険給付請求手続

(手続きについては該当する項目をクリックする)

  1. 療養(補償)給付たる療養の給付請求書(5号、16号の3)
    療養(補償)給付たる療養の費用請求書(7号、16号の5)
  2. 休業(補償)給付支給請求書(8号、16号の6)
  3. 障害(補償)給付支給請求書(10号、16号の7)
  4. 遺族(補償)年金支給請求書(12号、16号の8)
    遺族(補償)一時金支給請求書(15号、16号の9)
  5. 葬祭料請求書(16号)、葬祭給付請求書(16号の10)
  6. 介護補償給付支給請求書・介護給付支給請求書(16号の2の2)
  7. 二次健康診断等給付請求書(16号の10の2)
  8. 傷病(補償)年金
    傷病の状態等に関する届(16号の2)
    傷病の状態等に関する報告書(16号の11)

(各請求書の用紙は最寄の監督署で求めてください)



療養(補償)給付

 給付の対象となる療養の範囲は、治療費、入院料、移送費等通常療養のために必要なものが含まれ、傷病が治ゆするまで行われます。

療養の給付を請求する場合

 労災病院や労災指定医療機関で療養を受けているときは、労災指定医療機関等を経由して、所轄の労働基準監督署に、「療養補償給付たる療養の給付請求書」(様式第5号)又は「療養給付たる療養の給付請求書」(様式第16号の3)を提出して下さい。

提出先 労災指定医療機関へ

指定医療機関等を変更するとき

 すでに指定医療機関等で療養の給付を受けている方が、帰郷等の理由で他の指定医療機関等に変更するときは、変更後の指定医療機関等を経由して所轄の労働基準監督署長に、「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第6号)又は「療養給付たる療養給付を受ける指定病院等(変更)届」(様式第16号の4)を提出して下さい。

提出先 変更後の指定医療機関へ

療養の費用を請求する場合

 労災病院や労災指定医療機関等以外で療養を受けたるときは、所轄の労働基準監督署長に、「療養補償給付たる療養の費用請求書」(様式第7号)又は「療養給付たる療養の費用請求書」(様式第16号の5)を提出して下さい。

提出先 所轄の労働基準監督署へ

(注) 療養の費用を請求する場合については、第2回目以降の請求が離職後である場合、事業主による請求書への証明は必要ありません。
看護料、移送費、装具等に関する請求については、領収証書、明細書等の添付資料が必要です。詳細は最寄の監督署で確認ください。


休業(補償)給付

労働者が、業務上又は通勤による負傷や疾病による療養のため労働することができず、そのために賃金を受けていないとき、休業(補償)給付がその第4日目から支給されます。

 休業(補償)給付を請求するときは、休業補償給付支給請求書(様式第8号)又は休業給付支給請求書(様式第16号の6)を所轄の労働基準監督署長に提出してください。この場合、休業した全日数分を一括して請求するか、何回かに分けて請求するかは自由ですが、休業が長期にわたる場合は、1か月ごとに請求するのが便利です。
 また、「賃金を受けなかった日」のうちに業務上の負傷及び疾病による療養のため、所定労働時間の一部について労働した日が含まれる場合は、様式第8号又は様式第16号の6の別紙2を添付して下さい。
 なお、休業特別支給金の支給申請は、原則として休業(補償)給付の請求と同時に行うこととなっており、休業(補償)給付と同一の様式となっています。

(注) 第2回目以降の請求が離職後である場合には、事業主による請求書への証明は必要ありません。ただし、離職後であっても当該請求における療養のため労働できなかった期間の全部又は一部が離職前に係る休業期間を含む場合は、請求書への証明が必要です。

提出先 所轄の労働基準監督署へ



障害(補償)給付

 業務上又は通勤による負傷や疾病が治ったとき、身体に一定の障害が残った場合には、障害(補償)給付が支給されます。

 障害(補償)給付を請求するときは、所轄の労働基準監督署長に、「障害補償給付支給請求書」(様式第10号)又は「障害給付支給請求書」(様式第16号の7)に、医師又は歯科医師の診断書及び必要に応じてレントゲン写真等の資料を添付のうえ提出して下さい。
 なお、特別支給金の支給申請は、原則として障害(補償)給付の請求と同時に行うこととなっており、障害(補償)給付と同一の様式となっています。

注1) 障害(補償)年金を受給することとなった方は、1回に限り、年金の前払いを受けることができます。(障害(補償)年金前払一時金)1,340日分(障害1級)から560日分(障害7級)を限度に受給者の選択する額 
注2) 障害(補償)年金の受給権者が死亡したとき、既に支給された障害(補償)年金と障害(補償)年金前払一時金の合計額が障害等級に応じて定められている一定額に満たない場合には、遺族に対して、障害(補償)年金差額一時金が支給されます。(障害(補償)年金差額一時金)

請求の手続き

障害(補償)年金前払一時金を請求するときは、原則として、障害(補償)給付の請求と同時に、「障害補償年金・障害年金前払一時金請求書」(年金申請様式第10号)を、所轄の労働基準監督署長に提出して下さい。
 (ただし、年金の支給決定の通知のあった日の翌日から、1年以内であれば、障害(補償)年金を受けた後でも請求できます。)


障害(補償)年金差額一時金を請求するときは、所轄の労働基準監督署長に障害補償年金差額一時金・障害年金差額一時金支給請求書(様式第37号の2)を提出して下さい。

提出先 所轄の労働基準監督署へ



遺族(補償)給付

 労働者が、業務上又は通勤により死亡したとき、その遺族に対して、遺族補償給付(業務災害の場合)又は遺族給付(通勤災害の場合)が支給されます。
 遺族(補償)給付には、遺族(補償)年金と遺族(補償)一時金の2種類があります。

遺族(補償)年金

 所轄の労働基準監督署長に、「遺族補償年金支給請求書」(様式第12号)又は「遺族年金支給請求書」(様式第16号の8)を提出して下さい。
 なお、特別支給金の支給申請は、原則として遺族(補償)給付の請求と同時に行うこととなっており、遺族(補償)給付と同一の様式となっています。

  • 受給権者が2人以上いる場合
     同順位の受給権者が2人以上いるときは、そのうち1人を年金の請求、受領についての代表者とすることになっています。
     世帯を異にし、別々に暮らしている場合等やむを得ない事情がある場合は別として、原則として同順位の受給権者がそれぞれ年金を均等して受領することは認められないこととなっています。
     代表者の選任は、年金を請求するとき又は転給により年金を請求するとき等に「遺族(補償)年金代表者選任(解任)届」(年金申請様式第7号)を所轄労働基準監督署長へ提出して下さい。
    注1) 戸籍謄本、死亡診断書等添付書類が必要です。詳細は監督署で確認して下さい。
    注2) 遺族(補償)年金を受給することとなった遺族は、1回に限り、年金の前払いを受けることができます。(遺族(補償)年金前払一時金)
    給付基礎日額の200日分、400日分、600日分、800日分、1,000日分のなかから、希望する額を選択できます。

遺族(補償)一時金

次のいずれかの場合に支給されます。

  1. 労働者の死亡の当時、遺族(補償)年金を受ける遺族がいない場合
  2. 遺族(補償)年金の受給権者が最後順位まですべて失権したとき、今まで支払われた年金の額及び前払い一時金の合計額が給付基礎日額の1,000日分に満たない場合

給付の内容

前記の1の場合は、給付基礎日額の1,000日分
前記の2の場合は、給付基礎日額の1,000日分から、すでに支給された年金額を差し引いた差額が支給されます

請求手続き

 所轄の労働基準監督署長に、遺族補償一時金支給請求書(様式第15号)又は遺族一時金支給請求書(様式第16号の9)を提出して下さい。

提出先 所轄の労働基準監督署へ



葬祭料(葬祭給付)

 葬祭料(葬祭給付)の支給対象となる方は、必ずしも遺族とは限りませんが、通常は葬祭を行うにふさわしい遺族が該当します。
 なお、葬祭を執り行う遺族がなく、社葬として死亡労働者の会社において葬祭を行った場合は、葬祭料(葬祭給付)はその会社に対して支給されることとなります。

給付の内容

 葬祭料(葬祭給付)の額は、315,000円に、給付基礎日額の30日分を加えた額ですが、この額が給付基礎日額の60日分に満たない場合は給付基礎日額の60日分が支給額となります。

請求の手続き

 所轄の労働基準監督署長に、葬祭料請求書(様式第16号)又は、葬祭給付請求書(様式第16号の10)を提出して下さい。
注)死亡診断書写し等添付書類が必要です。詳細は監督署で確認して下さい。

提出先 所轄の労働基準監督署へ



介護(補償)給付

 障害(補償)年金又は傷病(補償)年金の第1級の方すべてと2級の精神神経・胸腹部臓器の障害を有している方が現に介護を受けている場合、介護補償給付(業務災害の場合)又は介護給付(通勤災害の場合)が支給されます。

支給要件
  1. 一定の障害の状態に該当すること
  2. 現に介護を受けていること
  3. 身体障害者療護施設、老人保健施設、特別養護老人ホ-ム又は原子爆弾被爆者特別養護ホ-ムに入所していないこと
に介護を受けている場合に月を単位として支給されます。

請求の手続き

 所轄の労働基準監督署長に、介護(補償)給付支給請求書(様式第16号の2の2に、医師又は歯科医師の診断書及び介護に要した費用の額の証明書を添付のうえ)を提出して下さい。

注) 傷病(補償)年金の受給者、障害等級第1級3号・4号又は第2級2号の2・2号の3に該当する方及び労働福祉事業の介護料を受給していた方については、診断書を添付する必要はありません。

提出先 所轄の労働基準監督署へ



二次健康診断等給付

 労働安全衛生法に基づく定期健康診断等のうち、直近のもの(一次健康診断)において、脳・心臓疾患に関連する一定の項目について異常の所見があると診断された場合に、二次健康診断等給付が支給されます。

給付の要件
  1. 一次健康診断の結果、異常の所見が認められること
    次の全ての項目について「異常の所見」があると診断された方
    (1) 血圧検査
    (2) 血中脂質検査
    (3) 血糖検査
    (4) BMI(肥満度)の測定
  2. 脳・心臓疾患の症状を有していないこと
  3. 特別加入者でないこと
請求の手続き

 二次健康診断等給付請求書に必要事項を記入し、一次健康診断の結果を証明することができる書類を添付して「労災保険二次健康診断等給付指定医療機関」へ提出
 注) 請求期間は、一次健康診断の受診日から3か月以内となっています。

提出先 労災保険二次健康診断等給付指定医療機関へ



傷病(補償)年金

 傷病(補償)年金の支給・不支給の決定は、所轄の労働基準監督署長の職権によっておこなわれますので、請求手続きはありませんが、療養開始後1年6か月を経過しても傷病が治っていないときは、その後1か月以内に傷病の状態等に関する届(様式第16号の2)を所轄の労働基準監督署長に提出しなければなりません。
 また、療養開始後1年6か月を経過しても傷病(補償)年金の支給要件を満たしていない場合は、毎年1月分の休業(補償)を請求する際に、傷病の状態等に関する報告書(様式第16号の11)をあわせて提出しなければなりません。

所轄の監督署で指導を受けてください



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